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熟悉指南、遵從指南，高血壓診治并不難。 心臟重癥患者診治過程中易出現(xiàn)高血壓急癥，高血壓急癥是指短時間內(nèi)血壓嚴重升高（一般收縮壓≥180和/或舒張壓≥120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)，包括急性冠脈綜合征（ACS）、急性心衰（AHF）、急性主動脈綜合征、圍術期高血壓急癥等。 數(shù)據(jù)顯示，高血壓急癥的急性期病死率為6.9%，12個月病死率高達50%[1]。由此可見，高血壓急癥患者的血壓管理十分重要。在3月16日的青年演說家中，北京大學第三醫(yī)院科心臟外科副主任醫(yī)師徐敏來到了直播間，就心外科高血壓急癥診斷與治療進行了分析和講解。一同參與本次直播的還有來自山東大學齊魯醫(yī)院青島院區(qū)的主任醫(yī)師王革和來自華中科技大學同濟醫(yī)學院的副主任醫(yī)師程才。 與普通高血壓患者不同，心臟重癥患者常采用持續(xù)測壓方式，優(yōu)選選擇有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（橈動脈），在條件不允許的情況下，也可采用間斷血壓袖帶監(jiān)測。高血壓急癥患者大部分需靜脈藥物降壓，且需在特定時間內(nèi)達到降壓目標，同時最好能在監(jiān)護室進行監(jiān)護。 而在心臟重癥中，需要控制血壓急癥的目標人群包括ACS、AHF、急性主動脈綜合征、心血管外科圍術期合并高血壓急癥的患者。 首先對于ACS患者，2018年歐洲心臟病學會（ESC）指南中指出，對于ACS合并高血壓急癥患者應立即將收縮壓降至<140 mmHg，同時治療需個體化，對于老年患者應防止過度降壓，可能加重其他臟器缺血。此外，由于冠狀動脈供血主要在舒張期，患者舒張壓應控制在>60 mmHg。 其次，高血壓急癥是AHF病因之一。在美國心臟協(xié)會（AHA）心衰指南中，推薦伴有高血壓的心衰患者血壓的最佳控制目標為<130/80 mmHg，而ESC指南中則推薦立即將收縮壓降至<140 mmHg。中國心衰指南則指出，如患者病情較輕，可在24-48h內(nèi)逐漸降壓；對于病情重伴肺水腫的患者，則應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2-6小時降至160/100-110 mmHg，24-48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。 而對于急性主動脈綜合征合并高血壓急癥患者，控制高血壓是主動脈夾層急性期的首要治療，控制降壓應從急診疑診為主動脈夾層開始，貫穿整個轉(zhuǎn)運及治療過程。對于控制目標，推薦5-10min內(nèi)迅速使收縮壓維持在120mmHg以下，心率降低至60次/min左右，為進一步診治（手術或介入）贏得時機，預防破裂及其他并發(fā)癥發(fā)生。 在藥物選擇方面，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物，遵循個體化以及依據(jù)目標調(diào)整降壓原則。值得注意的是，高血壓急癥治療初期除心衰或明顯容量負荷過度患者外不應使用強效利尿劑。 對于ACS合并高血壓急癥的患者，降壓藥物優(yōu)選硝酸酯類藥物及β受體阻滯劑，而硝普鈉因有竊血現(xiàn)象不予推薦，鈣離子拮抗劑尼卡地平可作為替代降壓選擇。而針對冠狀動脈旁路移植術（CABG）圍術期高血壓患者，降壓藥物推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、尼卡地平、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。 對于合并高血壓急癥的主動脈夾層患者，最基礎的藥物治療是靜脈應用β受體阻滯劑，可在β受體阻滯劑的基礎上聯(lián)用一種或多種降壓藥物，其中尼卡地平被作為一線治療推薦。 尼卡地平通過抑制鈣離子內(nèi)流而發(fā)揮血管擴張作用，對血管平滑肌的作用比心肌作用強30000倍，因而在降壓的同時可以保證心、腦、腎等重要器官的血流量，發(fā)揮保護靶器官的作用。與硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓相比，其血管選擇性更高，降壓快速平穩(wěn)，低血壓發(fā)生風險低。 在《2018 ESC/ESH高血壓指南》中推薦，將尼卡地平用于高血壓急癥/合并急性主動脈疾病的一線治療。STAT研究對尼卡地平注射液治療24小時內(nèi)血壓變化情況進行觀察，結(jié)果顯示，尼卡地平起效迅速，平穩(wěn)降壓且療效顯著。 圖1：鹽酸尼卡地平注射液治療24小時內(nèi)血壓變化情況 此外，有研究顯示，使用尼卡地平后，患者冠脈左前降支、椎動脈、腎動脈血流速度與治療前無明顯差異，但血管直徑擴大，血流量增加。由此可見，尼卡地平可在降壓的同時保證心、腦、腎等重要臟器的血供。 圖2：尼卡地平使用后，患者冠脈左前降支、椎動脈、腎動脈血流速度與治療前無明顯差異，但血管直徑擴大，血流量增加 TIME 互 動 時 間
Q：高血壓急癥的發(fā)生多伴有靶器官損害，尼卡地平與其他降壓藥物相比有何優(yōu)勢？
快速有效救治是臨床重點，尼卡地平起效迅速是理想選擇
高血壓急癥是急診科醫(yī)師經(jīng)常面臨的急癥，心外科高血壓急癥包括急性冠脈綜合癥、急性心衰、急性主動脈綜合癥、圍術期高血壓急癥等，因此如何對這類疾病進行快速識別、有效救治成為急診科醫(yī)師重點解決的問題。徐教授根據(jù)指南講解了這幾類高血壓疾病的血壓控制目標和降壓原則，強調(diào)這類高血壓需要立即評估和管理以預防終末期器官損害。比較了心臟重癥高血壓常用降壓藥各自的優(yōu)勢及指南的相關推薦，強調(diào)了個體化治療。
尼卡地平起效迅速、降壓效果顯著；其作用機制單一，對外周血管的選擇性大大高于心肌，故對心肌的抑制效果非常弱、不良反應?。淮送?，尼卡地平降壓的同時還可以保證心腦腎重要臟器的血供，是臨床常用的高血壓急癥降壓藥物之一。
注意個體化差異，尼卡地平獲指南推薦值得信賴
高血壓急癥的死亡率相當高，外科醫(yī)生的任務絕不僅是把手術做好，更要從圍術期就開始嚴密觀察和精細管理，才能取得比較好的臨床效果。不同的疾病以及同一種疾病的不同階段，高血壓的控制標準并不完全一致，對血壓的管理，既要有大致的標準，又要有個體化的差異。
對藥物的要求，外科醫(yī)生看重的是起效要迅速，同時血壓控制要平穩(wěn)；既要血壓精細管理，又不能犧牲心臟收縮功能。尼卡地平作為《2018 ESC/ESH高血壓指南》推薦的一線用藥，其良好療效在臨床實踐工作中得到了充分驗證：起效迅速、平穩(wěn)降壓；作用機制單一，血管選擇性大于心臟；在降壓的同時保證心腦腎重要器官血供，是心外科醫(yī)生非常值得信賴的選擇。
參考文獻：
[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中國高血壓聯(lián)盟, 北京高血壓防治協(xié)會. 中國急診高血壓診療專家共識(2017修訂版)[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2018, v.3(07):207.
本文來源：公眾號醫(yī)學界心血管頻道