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一張胸片挽救生命！
青年男性，平素體健，2月前曾因“腦?！痹谕獾刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。由于外地疫情發(fā)生，回當(dāng)?shù)貨](méi)多久，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心慌不適癥狀。疾病發(fā)展很迅速，才2天時(shí)間，患者覺(jué)得呼吸困難加重了，來(lái)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。由于有新冠疫區(qū)接觸史，新冠相關(guān)排查在進(jìn)行。
當(dāng)?shù)厝朐汉?，病情迅速惡化送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU），呼吸困難加重，吸氧狀態(tài)下仍無(wú)法緩解，給予氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，但呼吸機(jī)純氧狀態(tài)下，氧合仍維持較低水平，同時(shí)循環(huán)也靠血管升壓藥物維持。當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院“不明原因重癥肺炎，肺水腫，呼吸衰竭，休克”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院擬行體外膜肺氧合（ECMO）治療。
上級(jí)醫(yī)院接診后，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生針對(duì)重癥肺炎相關(guān)病原學(xué)進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，氧合也有所改善，并不需要馬上使用ECMO治療。到底是什么病因?qū)е路窝准胺嗡[進(jìn)展如此迅速？正為病因一籌莫展的時(shí)候，一張胸片提供了診斷思路。
圖1 胸部平片顯示典型的雙側(cè)肺門蝶形影
很快鎖定重癥肺炎、肺水腫的原因可能是心源性。心肺聽(tīng)診也有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期2~3級(jí)雜音，肺部有濕性啰音。經(jīng)胸心臟彩超發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉脫垂并二尖瓣重度關(guān)閉不全。
經(jīng)食管超聲進(jìn)一步證實(shí)了上述診斷。血培養(yǎng)陰性，心電圖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心梗改變。氨基末端腦鈉肽前體及高敏心肌肌鈣蛋白指標(biāo)。
明確心源性肺水腫、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣贅生物并重度關(guān)閉不全，加強(qiáng)利尿治療同時(shí)啟動(dòng)手術(shù)程序。術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為慢性心內(nèi)膜炎。術(shù)后心肺功能好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片雙側(cè)肺門蝶形影消失（圖3）。
圖3 術(shù)后胸片與圖1胸片時(shí)間僅差4天，術(shù)后肺水腫迅速消失，胸片上典型的雙側(cè)肺門蝶形影消失
由于某種原因?qū)е路蝺?nèi)組織液的生成和回流平衡失調(diào)，大量組織液在短時(shí)間內(nèi)不能被肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收，積聚在肺泡肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺通氣與換氣功能嚴(yán)重障礙。從病因上分，臨床上引起肺水腫主要分為心源性和非心源性兩類。
當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高，繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫。非心源性肺水腫是由各類損傷因素直接損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加所致。
包括任何原因?qū)е碌男墓δ芩ソ?，如瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心律失常、心肌病、肺血管病等。本例患者為瓣膜性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全導(dǎo)致急性左心衰肺水腫。
心源性肺水腫的典型影像學(xué)表現(xiàn)包括以下：
圖4 胸部CT中紅星號(hào)顯示雙肺門蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn)，紅箭頭顯示雙側(cè)胸腔積液（該患者為二尖瓣脫垂重度關(guān)閉不全，心衰肺水腫）
圖5 CT顯示葉間裂增厚（紅箭頭所示），該患者為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，急性左心衰肺水腫。
本例總結(jié)
（1）新冠疫情常態(tài)化防治的環(huán)境下，不明原因重癥肺炎的鑒別診斷不要忘記心源性；
（2）重視最基本的體格檢查，如心肺聽(tīng)診；
（3）病史、既往史要詳細(xì)詢問(wèn)，本例年輕人2月前出現(xiàn)的一過(guò)性腦梗癥狀可能是因?yàn)榘昴べ樕锩撀鋵?dǎo)致的，當(dāng)時(shí)沒(méi)有考慮心源性因素，沒(méi)有評(píng)估心臟瓣膜；
（4）心臟瓣膜病變，及早應(yīng)用心臟彩超評(píng)估瓣膜情況；
（5）早期診斷，正確治療方案是成功救治的關(guān)鍵。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：鄭智
責(zé)任編輯：袁雪晴 章麗